氨基酸残基的吸附

调整血脂药种类有哪些？使用指征是什么？用法用量注意事项有哪些

前文知识回顾 我们知道了什么是动脉粥样硬化及其危害？引起动脉粥样硬化的主要原因之一就是血脂异常。阻止动脉硬化进程的手段之一就是调整血脂。

血液中的脂质成份

血液中的脂质称为血脂，它的主要成分是胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、磷脂和游离脂肪酸。它们在血液中都与蛋白质结合在一起组成脂蛋白。

TG是人体脂肪的主要成份，也是体内的主要能量来源。TG异常增高是引起动脉粥样硬化性心血管病的危险因素。

CH在血液中存在于脂蛋白中，包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL)。

HDL-C能够将动脉粥样硬化斑块的泡沫细胞转移至肝脏排出体外，阻止血管硬化，对健康有利，俗称“好胆固醇”。LDL-C、VLDL是动脉粥样硬化的主要致病因子，含量异常升高，患冠状动脉粥样硬化性心脏病的风险加大，俗称“坏胆固醇”。

为了阻止动脉粥样硬化的进程，调整异常的血脂结构，其目的就是：降低高于正常的TG和LDL-C、VLDL；升高低于正常的HDL-C。

那么在临床上，HDL-C和TG的值到达多少时才使用调脂药物呢？

使用调整血脂药物的治疗指征

（一）HDL-C异常过低的临界值。

当HDL-C ＜ 1.04mmol / L为异常低下，可作为已有心血管疾病的患者或尚无心血管疾病但已是高危患者（伴有高血压）的治疗指征。

升高HDL-C的方法，宜首先采用改善生活方式的措施，如果无效，可以使用下列药物：

1、烟酸或与他汀类合用，可以增高血HDL-C 水平。

2、贝特类药物，也可升高 HDL-C 。

3、噻唑烷二酮类药物（格列酮类，用于治疗2型糖尿病），可使 HDL-C升高5 ％一15％，适合2型糖尿病伴有HDL-C低的患者使用。

4、其他升高HDL-C的药物有：胆固醇酯转运蛋白抑制剂。其疗效有关的临床试验正在进行中。

相关研究认为，胆固醇酯转运蛋白（cholesteryl ester transfer protein，CETP）是由476个氨基酸残基构成的疏水性糖蛋白。它在脂蛋白转运中起着十分重要的作用，降低它的活性能够提高HDL-C水平，从而调整血脂，达到抗动脉粥样硬化作用。

（二）TG异常升高的临界值。

1、TG在 1.70 一 2.25mmol / L 者为临界升高。首先可通过减轻体重、增加体力活动使其降低。

2、TG在 2.26 一 5.64mmol / L 并且是心血管病高危患者（如高血压），在他汀类药物治疗的基础上，如未达到非 HDL – C（即： TC 减去 HDL – C ）的目标值（ LDL – C 目标值＋ 0 . 8mmol / L ) ，需加用烟酸类或贝特类药物。

3、TG≥5.65mmol / L时，首选贝特类或烟酸类药物，使 TG 降低以预防急性胰腺炎。

调整血脂药物种类和注意事项

常用调整血脂类药物有下列 5 类

（一）、他汀（ statins ）类：

他汀类为 3-羟-3-甲戊二酰辅酶 A ( HMG-CoA ）还原酶的竞争性抑制剂，抑制胆固醇合成，继而上调细胞表面 LDL 受体， LDL 的廓清加速，使 TCH（总胆固醇） 、 LDL-C 、 TG 、 VLDL -C 下降，而 HDL-C 和 apoAI（载脂蛋白AI）增高。

他汀类药物还有抗炎作用，降低 haCRP（超敏C反应蛋白） ，还可稳定粥样硬化斑块，防止斑块破裂。根据实际情况选用。

1、洛伐他汀 20 一 40mg， 1一2 次／日；

2、普伐他汀 20一40mg ，辛伐他汀10一40mg ，氟伐他汀40一80mg ，阿托伐他汀10一80mg ，或瑞舒伐他汀5一40mg ，每晚1次口服；

3、匹伐他汀1一4mg ，1 次／日，晚饭后口服；

他汀类药可使血 LDL-C 降低27 %一55 ％、TG下降10 ％一 35 ％、 HDL-C上升 4 %一8 ％。

特别提示：使用他汀类药均应从较小剂量开始。

他汀类药不良反应有：头痛、失眠、抑郁、皮疹、肌痛、无力、胃肠道症状、血转氨酶和肌酸激酶增高、横纹肌溶解等。横纹肌溶解是最危险的不良反应，严重者可以致死。联合使用他汀类和贝特类（尤其是吉非贝齐）可能会增加发生肌病的危险。胆汁淤积、活动性肝病和孕妇禁用他汀类药物，匹伐他汀禁用于正在服用环孢霉素者。

（二）贝特（ fibrate ）类：亦称苯氧芳酸类药物。

贝特类主要通过激活过氧化物酶增殖体活化型受体a（PPARa），减少肝脏合成内源性脂蛋白脂酶（ LPL ）抑制物 apoCⅢ ，也刺激LPL 的表达，从而增强脂蛋白脂酶的活性而降低血 TG ，并降低游离脂肪酸和TCH（总胆固醇），使 HDL-C 增高。

贝特类药还有降低血小板黏附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低血纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。

1、非诺贝特 0.1g ，3 次／日，其微粒型制剂 0.16g 或0.25g ， 1 次／日；

2、吉非贝齐 0.3一0.6g ， 2 次／日，缓释型0.9g , 1 次／日；

3、苯扎贝特 0.2g，3 次／日，缓释型0.4g , 1 次／日；

4、环丙贝特 50一100mg ，l次／日。

贝特类药可使血TG 降低 20％一50％、 HDL-C升高 10％一15％、 LDL-C 降低 10 %-15 % 。

不良反应有：少数患者有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹，以及一过性血清转氨酶增高和肾功能改变，宜定期检查肝、肾功能。长期应用胆石症发病率增高。

特别提示：与抗凝剂合用时，要注意减少抗凝剂的剂量。

（三）烟酸（ncotinic acid ）类：

烟酸类可抑制肝脏合成 VLDL ，抑制脂肪细胞释出游离脂肪酸，从而降低血 TG 、 TCH 和 LDL- C ，增高 HDL -C ，并降低 LP ( a ）、扩张周围血管。

1、烟酸缓释片 常用量为1一2g ，l 次／日，饭后服，宜从小剂量开始逐渐增至最大剂量 2g ／日。烟酸普通剂型者因不良反应明显已很少使用。

2、阿昔莫司 0 . 25g，3 次／日。

烟酸可以使血 TG 下降 20 %一50 %、 LDL -C 下降 10 ％一 25 ％、 HDL – C 升高15 %一 35% 。

不良反应有：皮肤潮红、发痒、胃部不适、肝功能受损、高血糖、高尿酸等。阿昔莫司调整血脂作用不及烟酸，但不良反应较少。

特别提示：慢性肝病和严重痛风者禁用烟酸类药物，消化性溃疡和高尿酸血症者慎用。

（四）胆酸鳌合剂（ bile acid sequestrant )

胆酸鳌合剂为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，TCH因而下降，但增高血 TG 。因这类药物不经胃肠道吸收，故全身不良反应少见，特别适用于高胆固醇血症的孕妇和儿童。

1、考来烯胺（ cholestyramine ，消胆胺） 4-5g，3 次／日；

2、考来替泊（ colestipo1 ) 4 一 5g ，3 一 4 次／日。微粒型新制剂的作用快而副作用少。

不良反应有：便秘、恶心等。

特别提示：禁用于异常b脂蛋白血症和 TG > 4.5mmol / L 者。 TG > 2 . 3mmol / L 时慎用。

（五）其他调整血脂药物

1、普罗布考（ probucof ) ：阻碍肝脏中胆固醇的乙酞乙酸酯生物合成阶段，可使血 TC 降低 20 % -25 ％、 LDL – C 降低 5 ％一 15 ％、 HDL – C 也明显降低，并有强抗氧化作用。

用量为 0 . 5g, 2 次／日。副作用有胃肠道反应、头痛、眩晕、短暂性转氨酶增高及 QT 间期延长。

2、多不饱和脂肪酸（polynsaturated fatty acid , PU – FA ) ：主要是从鱼油中提取的长w-3 脂肪酸：二十碳五烯酸（ EPA ）和二十二碳六烯酸（ DHA ) ，以及从植物油提取的w-6 脂肪酸：亚油酸。w-3 脂肪酸制剂可降低血 TG ，轻度升高 HDL-C 和 LDL-C ，对 TC 的影响不定，并有抑制血小板聚集的作用。w-6 脂肪酸制剂可降低 LDL-C ，升高 TG 。

（1）多烯康丸 1 . 8g ，3 次／日；

（2）亚油酸丸 0 . 3g ，3 次／日。

（3）月见草油 1.5一2g，2 次／日。由于鱼油使 LDL 易于氧化，且不饱和脂肪酸本身也易于氧化，因此，作为药剂不饱和脂肪酸已不推荐长期服用。

3、依折麦布（ ezetihabe ) ：为选择性胆固醇吸收抑制剂，作用于小肠黏膜刷状缘，抑制肠黏膜吸收胆固醇。10m/ d ，口服，可使血 LDL-C 降低 20 ％、可增加HDL-C。与他汀类合用不增加肌病和横纹肌溶解，但转氨酶增高稍多于单用他汀者。

4、多廿烷醇（ policosanol ) ：是高级脂肪醇的混合物，主要成分为二十八烷醇，作用机制包括抑制胆固醇的生物合成，增加LDL与受体的结合和内化过程而促进 LDL-C 的分解代谢。可使 LDL-C 降低 20%-30%，TC降低 15 %-20 %， HDL-C 升高 10 % – 15 ％。起始剂量 5mg / d , 可增至 10mg / d ，最大剂最 20mg / d 。不良反应轻微。

5、泛硫乙胺（ pantethine ) ：为辅酶 A 分子的组成部分， 0.2g ／次， 3 次／日。

6、中草药：泽泻、首乌、大麦须根、茶树根、水飞蓟、山植、麦芽、桑寄生、虎杖、参三七、葛根、黄精、决明子、灵芝、玉竹、蒲黄、大蒜、冬虫夏草、绞股蓝等，均曾报道有降血脂作用。

使用调脂药物注意事项

1、调整血脂类药物都有一定的副作用，应因个体情况选定，应注意掌握好用药剂量和不良反应，必要时监测肝肾功能。

2、调整血脂药物需长期服用，有时还需两种或以上药物联合应用。宜从较小剂量开始，观察对药物的反应，在不引起严重不良反应的情况下逐步增至足量以达到治疗目标。

调整血脂药种类有哪些？使用指征是什么？用法用量注意事项有哪些