氨基酸匹林(关于白内障那点事儿，其实很简单)

一顿吃25种药品，该怎么办？看了3个科室，开了24种药品，该怎么吃呢？一位65岁女性，患高血压10年，冠状动脉粥样硬化性心脏病5年，腔隙性脑梗死和骨质疏松症1年，先后在心内科、神经内科和内分泌科就诊。

各专业给出了不同的治疗方案，结果共开具24种药品。
其中钙通道拮抗剂类( CCB ）有4种，分别是非洛地平缓释片、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片icon和尼奠地平片；
血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）加血管紧张素 I 受体拮抗剂（ ARB ）共4种，分别是依那普利片、贝那普利片、培多普利和厄贝沙坦片；
活血化瘀中成药有复方丹参片、银杏叶片、银杏蜜环口服溶液、通心络胶囊等4种；
硝酸酯类药物有单硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯缓释片和硝酸异山梨酯片等4种；另外还有抗心律失常药美托洛尔片、利尿药双氢克尿塞片、抗焦虑药阿普唑仑片、抗血小板药阿司匹林肠溶片和拜阿司匹林片及抗骨质疏松药阿法骨化醇胶囊、骨化三醇胶丸和氨基酸螯合钙胶囊等共8种。

患者提出：①医师的治疗方案哪个更适合自己？②这些药物怎么服用比较好？③最近感觉头晕，是否与服药后的不良反应有关？

药师给出的综合用药方案为：
尼莫地平片＋厄贝沙坦十拜阿司匹林十美托洛尔十阿法骨化醇胶囊十氨基酸鳌合钙胶囊；单硝酸异山梨酯缓释片在有胸部不适时服用；利尿药在有水肿时小剂量（12.5mg,q. d .),使用时注意自测血压，水肿消失后可停药；活血化瘀的中成药可选用1种或暂时不用；晚上睡眠差时服 0.4mg阿普唑仑。

这样把患者原24种药精简为常规服用的6~7种，其他均为必要时服用。2周后进行了电话回访，患者精神症状明显好转，头晕、头痛症状明显减轻，血压控120~130mmHg/8090mmHg，未出现明显的不良反应症状。

二、原因分析
患者为老年女性，患多种慢性疾病，需要采取综合治疗措施，而不同专科医生在用药时一般会重点考虑本专科疾病的治疗，同时兼顾其他并发症，因此在制定药物治疗方案时会有不同的侧重；

但是由于门诊患者多，不可能有太多时间用在同一个患者身上，而患者也很难在较短时间内有效地向每位医师提供其他医师所给出的治疗方案，结果造成5科共开具24种药品的情况。

该患者文化素质较高，对自己的健康状况也很在意，但缺乏药物专业知识，要从20多种药品中根据病情进展适时选药确实难以做到，故出现了频繁换药，甚至同服2种药物作用机制完全相同的降压药等不合理用药现象，导致患者血压波动大，还出现头晕、头痛等症状。

三、药师提示
1．该患者由于有高血压的靶器官损害冠心病、腔隙性脑梗死和频发房性早搏），需平稳有效地降低血压，并维持在一定的水平。根据我国高血压防治指南，结合患者情况，在血压控制上可选择 CCB 十 ARB ，而针对患者的腔隙性脑梗死，钙通道拮抗剂类药物的选择还需兼顾改善脑供血等症状，前述药品中的尼莫地平片符合此条件；

对于预防卒中 ARB 优于 B 受体阻断剂，同时 ARB 在发生干咳和血管神经性水肿等不良反应方面较 ACEI 更少，因此建议选用厄贝沙坦片。

2．硝酸酯类药物通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状，但长期使用，身体易产生耐受性。在药物选择上，单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的代谢产物，生物利用度高，维持时间长，而其缓释片，可有效解决身体耐受性的问题，如果经济条件允许则推荐选用，一般选用普通剂型即可，但在用法上可采用“偏心给药方法”，即把原来早晚给药改为早上和中午给药，使体内保证8小时左右时间处于无药期，这样可有效防止耐受性的产生。

3．对于活血化瘀的中成药的选择，由于没有更多循证依据，几种药物又具有相似的药理作用，建议选择其中一种，但和阿司匹林同用时要注意是否有出血倾向，如皮肤瘀斑，牙龈出血等，一旦有此情况，可考虑停用中成药。

4，．对于骨质疏松药物的选择，因患者肝肾功能正常，建议选用阿法骨化醇胶囊和氨基酸螯合钙胶囊，阿法骨化醇胶囊口服经小肠吸收后在肝内经25羟化酶作用转化为1,25-( OH ): D 。而骨化三醇胶丸其成分为1,25-( OH ) D ，是阿法骨化醇在体内的转化产物，适合肝功能损伤者，但价格较贵，在患者肝功能正常的情况下，不必使用。

5．至于其频发的房性早搏，小剂量美托洛尔可有效预防，同时还可协同控制血压，故可长期使用。

6．患者最近头晕原因一方面可能是其腔隙性脑梗死所致，同时从患者提供的神经内科处方中，阿普唑仑的用量为0.4mg, t i . d ，其用于抗焦虑虽是常规剂量，但其常见的不良反应就有嗜睡，头昏、乏力等，因此不排除药物因素。

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